Nienotowany w katalogu Shatalina, wariant orta, z tego typu ozdobnikami po bokach tarczy herbowej.
Końcówka napisu PRVS M.
Awers: popiersie w prawo
SIGIS III D G REX POL M D LI RVS PRVS M
Rewers: pod koroną pięciopolowa tarcza herbowa, w środku mała tarcza z herbem Snopek Wazów
SAM LIV NEC N SV GOT VAN Q HRI R