Rzadka odmiana z herbem Lewart w tarczy, data na końcu trzeciego wiersza, herb Lewart wchodzi w 3-ci wiersz i oddziela datę od napisu, data poprawna 97, korona z trójlistkiem, kryza wachlarzowata.
Awers: głowa w prawo
SIG 3 D G REX P M D L
Rewers: napis w dwóch wierszach
GROS ARG TR R POLO NI