Bardzo rzadki wzór z drukiem koloru niebieskiego. Ukośne przekreślenia oraz nadruk SPECIMEN na awersie.
Poziome, równe nacięcie na linii złamania wzdłuż górnego marginesu, prawdopodobnie efekt wyjęcia z dedykowanego albumu dla wzorów. Reszta bez zastrzeżeń. Prezencja zbliżona do bankowej.
Jedna z rzadszych odmian wzorów okresu PRL.
