Jeden z najrzadszych wzorów małoformatowego PRL.
Wariant wzoru z datą emisji 1975 z dodatkową numeracją wzoru 0206, ukośnym granatowym nadrukiem "WZÓR" na awersie i "SPECIMEN" na rewersie.
Banknot w slabie PMG z oceną PMG 55 EPQ. Egzemplarz naturalny.