Odmiana z nadrukiem Wzór i numeracją kolejną 0245678. Wzór przeznaczony dla kas krajowych.
Drobne zafalowanie papieru, zapewne od kontaktu z wilgocią, widoczne w polu niezadrukowanym na lewym marginesie.
Egzemplarz w stanie drukarskiej świeżości z pięknie zachowanym oryginalnym lśnieniem druku.