Wariant wzoru oznaczony serią AC, dwoma czerwonymi przekreśleniami oraz nadrukiem "WZÓR" na górnym marginesie po obu stronach.
Zaokrąglone rogi, poza tym technicznie bez zastrzeżeń.
Papier miejscowo zafalowany, prawdopodobnie wyklejony z albumu prezentacyjnego, ale połysk druku jest dobrze zachowany.
