Bardzo rzadki wzór wykonany dla kas krajowych.
Nadruk czerwony wzór i podwójna numeracja bieżąca. Według Czesława Miłczaka dodatkową perforacje "WZÓR"" wykonano na kilku egzemplarzach w połowie lat siedemdziesiątych.
Pięknie zachowane.
Najwyższa nota w rejestrze PMG.