Vzor z první emise poukázek PKO SA z roku 1960. Současné číslování, fialové razítko "MODEL" a jednoduchá perforace.
Tyto vzory byly vytvořeny z důvodu nárůstu počtu prodejen Pewex, proto byly pro nové prodejny vzorníky zhotoveny na výtiscích původně určených pro oběh.
Bankovka má známku PMG 25.
Přírodní exemplář.