Vzor ze starého vydání poukázek PKO SA z roku 1960. Varianta s průběžným číslováním, diagonálním fialovým razítkem "MODEL" a jednoduchou perforací.
Tyto vzory byly vytvořeny z důvodu nárůstu počtu prodejen Pewex, proto byly pro nové prodejny vzorníky zhotoveny na výtiscích původně určených pro oběh.
Bankovka opatřená certifikátem PMG se stupněm PMG 40.
Přírodní.