Vzácná varianta vzoru z první emise poukázek PKO SA z roku 1960. Současné číslování, fialové diagonální razítko WZÓR a jednoduchá perforace.
Tyto vzory byly vytvořeny z důvodu nárůstu počtu prodejen Pewex, proto byly pro nové prodejny vzorníky zhotoveny na kopiích původně určených pro oběh.
Bankovka má známku PMG 40.
Přírodní exemplář.