Vzácná varianta vzoru z první emise poukázek PKO SA z roku 1960. Současné číslování, fialové razítko MODEL a čtyřnásobná perforace.
Tyto vzory vznikly z důvodu nárůstu počtu prodejen Pewex, proto byly pro nové provozovny vzorové sešitky zhotoveny na výtiscích původně určených pro oběh.
Bankovka v desce PMG s hodnocením PMG 30.
Přírodní exemplář.