Wzór z pierwszej emisji bonów PKO SA z 1960 roku. Numeracja bieżąca, fioletowy stempel "WZÓR" oraz jednokrotna perforacja.
Wzory te powstały w związku ze wzrostem ilości sklepów Pewex'u, stąd na potrzeby nowych placówek książeczki ze wzorami wykonywano na egzemplarzach pierwotnie przeznaczonych do obiegu.
Banknot w gradingu PMG z oceną PMG 25.
Egzemplarz naturalny.