Wzór ze starej emisji bonów PKO SA z 1960 roku. Wariant z numeracją bieżącą, ukośnym fioletowym stemplem "WZÓR" oraz jednokrotną perforacją.
Wzory te powstały w związku ze wzrostem ilości sklepów Pewex'u, stąd na potrzeby nowych placówek książeczki ze wzorami wykonywano na egzemplarzach pierwotnie przeznaczonych do obiegu.
Banknot opatrzony certyfikatem PMG z oceną PMG 40.
Naturalny.